Retour à la fiche : Document transversaux Légionelles Organisation et protection du réseau Désinfection des canalisations Surveillance de la qualité de l'eau Eau chaude Patients sensibles Entretien du réseau Centrale de traitement d'air

Références :
Décret n° 2001 - 437 du 16 mai 2001 fixant les modalités de transmission à l'autorité sanitaire de données individuelles concernant les maladies visées à l'article L. 3113-1 du code de la santé publique et modifiant les articles R. 11-2, R. 11-3 du code de la santé publique ; décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé ; articles R. 711-1-11 et R. 711-1-12 du code de la santé publique ; circulaire DHOS/E2 - DGS-SD5C n° 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients en matière d'infection nosocomiale dans les établissements de santé ; circulaire DGS/DHOS n° 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels ; circulaire DGS n° 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose ; circulaire DGS/DH n° 236 du 2 avril 1996 relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soins ; guide des « bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux » édités par le ministère de l'emploi et de la solidarité en 1998 et 1999 ; rapport du conseil supérieur d'hygiène publique de France relatif à la gestion des risques liés aux légionelles, novembre 2001 ; avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France du 16 avril 1999 sur la place de l'antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales ; 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, CTIN 1999.
Texte abrogé : circulaire n° 538 TG 3 du 3 juillet 1974 relative à la prévention des accidents de brûlures par l'eau chaude sanitaire.
Texte modifié : circulaire DGS n° 98/771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en oeuvre de bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque des bâtiments recevant du public.

Le ministre délégué à la santé à Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution et diffusion]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour attribution) La prévention et la surveillance de la légionellose, notamment dans les établissements de santé, ont fait l'objet depuis 1997 d'un renforcement, justifié par l'évolution des connaissances.
Différentes enquêtes, réalisées localement, ont permis de dresser un bilan des mesures prises dans les établissements de santé en application des circulaires de 1997 et 1998 relatives à la prévention et à la surveillance de la légionellose. Si une meilleure prise en compte du risque lié aux légionelles est notée dans ces établissements, en revanche les bonnes pratiques de gestion des réseaux d'eau sanitaire n'y sont mises en oeuvre que partiellement. Or, parmi l'ensemble des cas de légionelloses déclarés, les établissements de santé représentent un des principaux lieux de contamination où de surcroît les conséquences des légionelloses sont les plus graves. En 2000, environ 20 % des cas de légionelloses ayant fait l'objet d'une déclaration étaient d'origine nosocomiale certaine ou probable, dont environ 40 % sont décédés.
C'est pourquoi, il apparaît nécessaire de préciser, en fonction des connaissances récentes sur l'évaluation et la gestion des risques, les mesures qui doivent être mises en oeuvre en milieu hospitalier en vue d'améliorer la gestion des risques liés aux légionelles.
La présente circulaire vise donc en particulier à :

La présente circulaire complète et remplace la partie I de la circulaire DGS n° 98/771 du 31 décembre 1998, qui concerne la prévention de la légionellose dans les établissements de santé. Elle comporte neuf fiches présentant des outils techniques et organisationnels de la gestion des risques liés aux légionelles dans ces établissements, recommandations issues du rapport du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. (1)

Les actions préventives ont pour but d'éliminer les conditions favorables à la survie et à la prolifération des légionelles dans les installations à risque et de limiter leur diffusion sous forme d'aérosols. Une installation à risque est une installation susceptible d'exposer des personnes à des aérosols d'eau contaminée, inférieurs à 5 µm.
Les établissements de santé peuvent comporter les installations à risque suivantes :

Actuellement, les systèmes de distribution d'eau chaude semblent être à l'origine du plus grand nombre de cas de légionelloses dans les établissements de santé. Aussi, la présente circulaire développe-t-elle plus particulièrement les mesures de gestion des risques liées à ces installations.
Pour limiter le développement des légionelles, il est nécessaire d'agir à trois niveaux :

Pour être efficaces, les actions préventives doivent être exercées aux étapes suivantes :

• conception des installations ;
• maintenance et l'entretien ;
• maîtrise de la température de l'eau.

Des recommandations spécifiques à la prévention des infections respiratoires nosocomiales ont été édictées dans le guide des « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » et le guide des « bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux » édités par le ministère de l'emploi et de la solidarité en 1998 et 1999 ainsi que dans la circulaire DGS/DHOS n° 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels et la circulaire DGS/DH n° 236 du 2 avril 1996 relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soins.
Ces recommandations devront être strictement respectées afin d'éviter l'exposition directe des patients à des eaux potentiellement contaminées. Une attention particulière devra être portée aux dispositifs médicaux destinés à l'appareil respiratoire (exemples : aérosolthérapie, canules de trachéotomie). Conformément au guide des « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » l'eau ou les solutés utilisés pour les usages thérapeutiques pour les aérosols ou pour l'humidification de l'oxygénothérapie doivent être stériles. De plus, pour les patients à haut risque, il est recommandé d'utiliser de l'eau stérile lors de la préparation des aliments pour une alimentation par sonde naso-gastrique.

Certaines pathologies confèrent aux patients une sensibilité accrue vis-à-vis des infections à légionelles. La fiche n° 7 donne une définition des patients à haut risque pour lesquels des recommandations spécifiques relatives aux mesures préventives à mettre en oeuvre et aux exigences de qualité de l'eau ont été définies. Il convient de faire une large diffusion de cette fiche afin que les équipes soignantes puissent identifier rapidement les patients concernés et mettre en oeuvre les procédures qui auront été élaborées avec le CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène pour prévenir les risques chez ces patients.

La recherche systématique d'une légionellose lors de la survenue d'une pneumopathie chez un patient hospitalisé est indispensable. La détection d'antigènes solubles dans les urines est la méthode la plus rapide et la plus simple pour mettre en évidence l'infection. La recherche de la souche par les techniques microbiologiques est nécessaire pour comparer la souche du cas à des souches environnementales et à celle d'autres patients afin de rechercher une exposition commune. Les souches isolées doivent être envoyées systématiquement au centre national de référence des légionelles.
Lors de la survenue d'un cas de légionellose d'origine nosocomiale probable, il est recommandé de mettre en place une surveillance clinique de tous les patients hospitalisés susceptibles d'avoir été exposés, afin de mettre en oeuvre très rapidement le traitement approprié si cela s'avère nécessaire. Il est donc nécessaire, dès lors que des cas groupés de légionellose nosocomiale sont constatés, d'analyser en liaison avec le CLIN, les caractéristiques des patients exposés et d'évaluer au cas par cas, la nécessité d'une antibioprophylaxie (cf. avis du 16 mars 1999 de la section des maladies transmissibles du CSHPF sur la place de l'antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales).
Tout cas de légionellose suspecte d'avoir été contractée dans l'établissement doit donner lieu à une enquête approfondie pour identifier la source de contamination. Il doit être signalé à l'autorité sanitaire dans les conditions décrites dans la fiche n° 8.

L'application des dispositions de la présente circulaire nécessite de mobiliser tout le personnel concerné de l'établissement. Les missions et responsabilités de chaque intervenant doivent être clairement définies, comme précisé à la fiche n° 9.
Les mesures préconisées dans la présente circulaire doivent faire l'objet d'un programme d'actions à définir et mettre en oeuvre dans chaque établissement, avec des échéanciers d'application, qui tiendront compte des spécificités propres à chaque établissement (taille de l'établissements, type d'organisation, recrutement des patients, pathologies traitées, etc.). Ce programme d'actions sera établi en concertation entre le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), l'équipe opérationnelle d'hygiène et les services techniques qui veilleront, notamment, avec le responsable de l'établissement, à ce que les conditions de mise en oeuvre de cette circulaire soient réunies.
Le programme d'action qui devra être défini avant le 31 décembre 2002 comprendra la description et l'échéancier des actions qui seront mises en oeuvre et qui viseront les objectifs suivants :
1) Expertise des installations de distribution d'eau ;
2) Définition d'un protocole et d'un calendrier de surveillance de ces installations comprenant un suivi de la température de l'eau et des concentrations en légionelles ;
3) Définition d'un protocole d'entretien et de maintenance des installations de distribution d'eau ;
4) Définition, le cas échéant, d'une planification de travaux de réfection des installations de distribution d'eau afin de supprimer les défauts de conception. La mise en oeuvre de ces travaux devra se faire progressivement selon une planification et un programme à établir tenant compte des priorités identifiés dans chaque établissement. Pour les établissements publics de santé, ces mesures devront être intégrées dans le plan pluriannuel d'investissement ;
5) Mise en place d'un carnet sanitaire pour chaque installation à risque (réseau de distribution d'eau, tours de refroidissement, etc.) dans lequel l'ensemble des opérations réalisées doivent être consignées : extension de réseaux, désinfection, résultats des analyses de l'eau, relevé de température, volumes consommés en eau froide et en eau chaude, etc. Il convient de mettre constamment à jour les carnets sanitaires, d'exploiter régulièrement les données et de les tenir à disposition des personnes intervenant sur le réseau de distribution, du CLIN et des autorités sanitaires ;
6) Définition d'un protocole de mesures préventives destinées aux services accueillant des patients à « haut risque » et, le cas échéant, de procédures alternatives aux douches ; ce protocole sera établi en liaison avec le CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène ;
7) Définition des consignes d'intervention lors du diagnostic d'un cas de légionellose nosocomiale ou lors de la mise en évidence de fortes teneurs en légionelles dans les installations, à savoir et selon les cas : les investigations à mettre en oeuvre, les interventions techniques à réaliser sur le réseau, les informations à délivrer, les mesures préventives à mettre en oeuvre vis-à-vis des patients, etc.
Ces deux dernières dispositions (points 6 et 7) sont à mettre en oeuvre dans les délais les plus brefs.
Vous diffuserez cette circulaire à l'ensemble des établissements de santé et aux CLIN et demanderez aux responsables de ces établissements d'en assurer une large diffusion à l'ensemble des professionnels concernés.
Il appartient aux agences régionales d'hospitalisation d'évaluer les besoins et de planifier les moyens nécessaires à la mise en oeuvre des programmes des établissements de santé.
Il appartient aux préfets de départements (DDASS) d'assurer une vigilance particulière pour que l'ensemble de ces dispositions soit mis en oeuvre par tous les établissements de santé. Un bilan d'application sera entrepris à la fin de l'année 2002 pour évaluer l'impact de la présente circulaire auprès des établissements de santé.

supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément

Fiche n° 1. - Conception et maintenance des installations de distribution d'eau.
Fiche n° 2. - Nettoyage et désinfection des réseaux intérieurs de distribution d'eau chaude sanitaire.
Fiche n° 3. - Suivi de la température et des légionelles, modalités d'interprétation des résultats dans les réseaux d'eau destinée à la consommation humaine.
Fiche n° 4. - Actions préconisées en fonction des concentrations en légionelles dans les installations de distribution d'eau.
Fiche n° 5. - Règles de surveillance et niveaux d'intervention en fonction des concentrations en légionelles dans les autres installations à risque.
Fiche n° 6. - Modalités de prélèvements pour la recherche de légionelles et laboratoires compétents pour les analyses de légionelles.
Fiche n° 7. - Recommandations spécifiques pour les patients à haut risque.
Fiche n° 8. - Signalement et notification des légionelloses.
Fiche n° 9. - Les acteurs et leurs responsabilités.

La circulaire DGS n° 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose précise les mesures de prévention à mettre en oeuvre pour les installations à risque. La présente fiche complète les dispositions de cette circulaire en ce qui concerne les installations de distribution d'eau.
Rappel : les légionelles prolifèrent dans les installations d'eau lorsque la température est comprise entre 25 et 43° C, lorsque l'eau stagne et en présence de dépôts de tartre, de résidus métalliques comme le fer et le zinc, de certains matériaux tels que le caoutchouc, le chlorure de polyvinyle ou le silicone et d'autres micro-organismes des milieux aquatiques, comme les cyanobactéries ou les amibes libres. Pour plus d'information sur l'état des connaissances relatives à l'évaluation des risques liés aux légionelles, vous voudrez bien vous référer au rapport du CSHPF mentionné auparavant (2).
Compte tenu de la faible production d'aérosols lors de l'utilisation normale de l'eau à un robinet, les dispositions préventives et les modalités de surveillance des installations préconisées par le présent document doivent être menées prioritairement dans les bâtiments pourvus de douches ou douchettes.
D'une manière générale, pour limiter le développement des légionelles, il est nécessaire d'agir à trois niveaux :

Dans les bâtiments existants, des travaux de réfection peuvent s'avérer nécessaires afin de supprimer les défauts de conception (cf. tableau n° 1). Il est donc indispensable de réaliser au préalable une expertise des installations de distribution d'eau, qui comportera notamment :

• un plan et descriptif des réseaux à jour (tracé, système de production d'eau chaude, structure du réseau de distribution, état des canalisations, matériaux constitutifs, mode de circulation de l'eau, appareils de traitements de l'eau, températures de l'eau en différents points, vannes, etc.) ;
• un recensement des points critiques des installations de distribution de l'eau, c'est-à-dire les points susceptibles d'engendrer une prolifération des légionelles, à savoir :
• les zones où l'eau stagne ou circule mal (ballons, réservoirs, bras morts, points d'usage non utilisés, etc) ;
• les zones où la température de l'eau chaude descend ou est susceptible de descendre en dessous de 50° C (absence d'éléments de disconnexion adaptés, retour d'eau froide dans le réseau d'eau chaude, cordons chauffants défectueux, etc) ;
• les zones susceptibles d'être pour d'autres raisons que celles énoncées précédemment particulièrement contaminées (vétusté des installations, corrosion, etc).
• une évaluation de l'état de contamination des installations de distribution de l'eau.

• les plans des réseaux actualisés ;
• la liste des travaux de modification, de rénovation ou d'extension des installations de distribution d'eau ;
• les opérations de maintenance et d'entretien réalisées ;
• les traitements de lutte contre le tartre et la corrosion réalisés ;
• les traitements de désinfection réalisés ;
• les résultats d'analyses concernant l'évolution de la qualité de l'eau ;
• les relevés de températures ;
• les volumes consommés (eau froide/eau chaude).

Pour lutter contre les légionelles de manière efficace et durable, il est nécessaire d'agir préventivement, notamment par une bonne conception des installations, ainsi que par une maîtrise de la température de l'eau, afin d'utiliser le moins possible de moyens curatifs ultérieurement, car les effets de ceux-ci sont de courte durée et peuvent avoir, des conséquences néfastes sur l'état des réseaux.
Les réseaux de distribution doivent être conçus de manière à limiter l'installation de biofilms et/ou de dépôts de produits de corrosion qui, du fait de leur constitution, nuisent d'une part, à l'action des désinfectants et, d'autre part, conduisent à limiter l'efficacité de certains traitements curatifs. En outre, les traitements mis en oeuvre sont d'autant plus faciles à réaliser que le réseau a été bien conçu à l'origine.
Toutes les opérations de réparation via l'installation de nouvelles conduites doivent être effectuées de telle sorte qu'elles n'induisent pas une contamination du réseau. A l'achèvement des travaux, des purges permettent d'éliminer les particules et les souillures induites, et une désinfection finale permet de garantir la qualité de l'eau séjournant dans le réseau.
Les réseaux d'eau, en particulier les réseaux d'eau chaude sanitaire, nécessitent un entretien rigoureux et régulier. Les opérations d'entretien comprennent le nettoyage des installations (lutte contre le tartre et la corrosion) et, souvent, la désinfection des installations (réseaux hors service).

Elles concernent les traitements qui visent à prévenir un développement important de légionelles, et à maintenir la concentration en légionelles, éventuellement présentes en suspension dans l'eau chaude sanitaire, à un niveau acceptable. Deux types d'interventions sont possibles : traitements discontinus préventifs ou traitements continus.

Ils consistent, à intervalle régulier, par exemple tous les mois, en un traitement comprenant une désinfection choc préventive précédée, à un rythme semestriel ou annuel, d'un nettoyage permettant :

• d'éliminer, ou au moins d'abattre de façon très significative, la flore en suspension ;
• de retarder un nouveau développement bactérien en affaiblissant les fonctions de protection du biofilm.

Ils consistent à mettre en oeuvre un procédé ou une injection de produit (« désinfection continue ») de manière permanente, permettant la maîtrise continuelle des bactéries en suspension.
L'utilisation des désinfectants en continu dans de l'eau chaude sanitaire est à éviter autant que possible. Cependant, cette éventualité ne peut être écartée et doit être réservée à des situations exceptionnelles, lorsque les autres mesures préventives ne peuvent être mises en oeuvre de manière satisfaisante (cf. fiche n° I).

Les actions curatives correspondent aux traitements à caractère momentané qui peuvent être nécessaires à la suite de la mise en évidence dans l'eau de concentrations en légionelles excessives, ou bien lors de l'apparition de cas de légionellose(s) dont l'origine peut être associée à la qualité de l'eau distribuée. Le traitement curatif consiste à mettre en oeuvre, après nettoyage, une désinfection choc curative ponctuelle destinée à abattre de manière très significative, les légionelles en suspension et les légionelles fixées dans les biofilms. L'objectif attendu immédiatement après le choc est une concentration de légionelles en suspension inférieur au seuil de détection. Ces actions curatives ne peuvent être qu'exceptionnelles et de courte durée car, en l'absence de mesures préventives, le réseau se colonisera à nouveau en quelques semaines.

L'efficacité des mesures de nettoyage et de désinfection dépend de nombreux paramètres. La technique, ainsi que le choix des produits doivent être adaptés au cas par cas, notamment en fonction de :

• l'état général et la conception du réseau de distribution d'eau ;
• l'état et la composition des dépôts dans les installations (gramme/centimètre carré) ;
• les matériaux utilisés et la compatibilité entre ces matériaux et les désinfectants utilisés ;
• les méthodes de désinfection utilisées (physiques, chimiques) ;
• les micro-organismes à atteindre ;
• la température de l'eau.

Les traitements de nettoyage sont utilisés soit pour ôter les dépôts et incrustations, soit pour retirer tout ou partie du biofilm. Différentes techniques peuvent être utilisées pour le nettoyage des réseaux intérieurs d'eau chaude sanitaire, essentiellement par méthode chimique mais aussi, de façon très marginale, à l'air et à l'eau, ainsi qu'à l'eau seule.

Ce procédé consiste à introduire dans la canalisation un mélange de produits chimiques permettant la dissolution des différents dépôts. Ces derniers sont en général constitués de carbonates de calcium et/ou d'hydroxydes de fer.
Les mélanges utilisés sont constitués d'un acide (acide chlorhydrique ou acide sulfamique par exemple), de réducteurs et d'un inhibiteur de corrosion (acide phosphorique par exemple).
Remarques :
L'effet des produits sur les matériaux doit faire l'objet d'une attention particulière. Par exemple, l'acier galvanisé, notamment, ne résiste pas aux traitements avec des produits acides et, le cas échéant, un traitement de protection doit être envisagé après emploi.
Les mélanges de produits chlorés et de produits acides sont à proscrire.
La température d'utilisation des produits acides doit être limitée à 50 °C pour des raisons d'effet sur les matériaux.
Les produits de nettoyage, c'est-à-dire de détartrage et de désoxydation, sont à caractère acide. Compte tenu de leur agressivité, ils ont une action très rapide (de 1 heure à 10 heures). L'emploi de formulations contenant des inhibiteurs de corrosion est souhaitable, mais il convient de s'assurer que les produits ou formulations utilisés sont autorisés par le ministère de la santé (3).
Il convient également de préciser que les produits chimiques disponibles utilisés pour le nettoyage des conduites en acier galvanisé ne permettent pas d'éliminer la totalité des produits de corrosion. Ceux-ci, même après un rinçage prolongé, peuvent adsorber les composés organiques (acides notamment) ou inhibiteurs tels que les phosphates qui sont ensuite susceptibles de favoriser les développements microbiens.
Le tableau n° 1 précise la liste des produits chimiques de nettoyage autorisés ainsi que la compatibilité entre ces produits et les matériaux constitutifs des installations.

Il nécessite une vitesse de circulation de l'eau de l'ordre de 1 m/s avec ajout d'air et il faut impérativement pouvoir retirer la totalité des particules décollées (installation de robinets de décharge).
Ce type de traitement permet une bonne élimination des particules, des boues et des biofilms sans nécessiter de grandes quantités d'eau, ni des vitesses de circulations élevées. Par contre, le mélange eau/air conduit à des vibrations dans les canalisations susceptibles d'endommager les réseaux anciens.

Dans ce cas, la vitesse de circulation de l'eau doit être de 2 à 2,5 m/s et il est également indispensable de pouvoir retirer la totalité des particules décollées, ce qui nécessite l'installation de robinets de décharge.
Ce type de nettoyage permet une bonne élimination des particules, des boues et des biofilms sans provoquer de vibrations importantes des canalisations ; mais, la vitesse de l'eau devant être élevée, sa mise en oeuvre n'est pas toujours possible.

Un réseau est mis hors service lorsqu'il n'assure pas sa fonction de distribution d'eau ; l'eau ne doit alors pas être mise à la disposition des usagers pendant les opérations de traitement.
Les produits, les doses employées et les temps de contact seront différents si la désinfection est réalisée dans le but d'une action préventive, répétée régulièrement ou si la désinfection est à visée curative, réalisée alors dans le cadre d'une contamination excessive en légionelles (cf. niveaux d'intervention en fiche 4 et 7).
Les tableaux n°s 2 et 3 présentent les désinfectants actuellement autorisés en distinguant les deux types d'utilisation et les compatibilités entre les matériaux et les désinfectants.

Il consiste à faire circuler de l'eau à une température de 70 °C environ pendant 30 minutes dans l'ensemble des réseaux de distribution de la production jusqu'au point de puisage. Cette opération doit être suivie d'un rinçage soigneux des canalisations (cf. circulaire DGS n° 97/311 du 24 avril 1997).
Ce procédé a une bonne efficacité sur les micro-organismes présents dans le réseau mais nécessite une conception de l'installation et du réseau prévue à cet effet car :
Certains matériaux ne supportent pas de traitement thermique :
Les canalisations, raccords, etc., en matières plastiques ne supportent pas les températures élevées, le cas de la résistance du polypropylène restant cependant à étudier, notamment pour les joints.
L'acier galvanisé n'est plus protégé de la corrosion dès que la température de l'eau est supérieure à 60 °C car, à cette température, les produits de corrosion du zinc qui ont réagi avec l'eau et ses constituants sont solubles et ne procurent pas la protection constatée lorsque la température est inférieure à 60 °C.
Les capacités thermiques des installations de production et de distribution d'eau chaude ne permettent pas toujours d'atteindre les 70 °C aux points les plus éloignés de la production. Il est souvent nécessaire de segmenter le réseau en plusieurs secteurs qui sont alors tour à tour concernés par le choc thermique.
Cette méthode nécessite de déployer d'importantes mesures de protection pour éviter les brûlures pendant son utilisation (affichage, personnel présent au point de puisage, etc.).
Ce traitement présente une bonne efficacité en profondeur de la désinfection mais il n'a pas de caractère rémanent. En outre, utilisée à répétition, la méthode peut favoriser la formation de dépôts calcaires dans les réseaux qui peuvent favoriser un nouveau développement des légionelles.

Ce type de traitement peut ne pas présenter une efficacité satisfaisante vis-à-vis des bactéries situées sous le biofilm ou dans les dépôts de produits de corrosion. Compte tenu de son caractère ponctuel, il n'a pas d'effet rémanent. Afin d'obtenir un bon résultat, il peut être nécessaire de répéter ce traitement plusieurs fois. Dans tous les cas, un rinçage suffisant doit être réalisé in fine jusqu'à disparition de toute trace de la solution désinfectante afin que le réseau remis en service délivre une eau conforme aux critères de potabilité en vigueur. Avant d'envisager ce type de traitement, il est nécessaire de vérifier la compatibilité des matériaux constitutifs des installations avec le produit (cf. tableau n° 3).

Les tableaux n°s 2 et 3 présentent la liste des produits et procédés utilisables de manière continue et leur compatibilité vis-à-vis des matériaux constitutifs des installations.

Le respect de températures suffisamment élevées dans les installations permet de limiter le développement des légionelles. Les consignes de températures sont précisées dans la fiche n° 1.

La désinfection préventive est basée sur la maîtrise continue des bactéries en suspension. L'utilisation de produit désinfectant en continu est à éviter autant que possible. La maîtrise de la température de l'eau comme indiqué à la fiche n° 1 est à privilégier.

Le traitement de nettoyage et de désinfection des réseaux d'eaux (hors service) peut être suivi d'un traitement de protection si l'état du réseau le nécessite. Le tableau n° 4 présente la liste des produits utilisables.

1. Il est important de noter que la désignation des produits chimiques dans ces listes n'implique pas la garantie de résultat du procédé. Les résultats, notamment sur l'abattement des légionelles, étant notamment liés :

• aux conditions d'emploi (dilution, composition de la préparation commerciale, mélanges de différents constituants de cette liste...) ;
• aux caractéristiques de l'eau.

Il est recommandé de consigner dans le carnet sanitaire l'ensemble des résultats issus de la surveillance.
Le choix de la stratégie d'échantillonnage doit faire l'objet d'une réflexion. Elle doit viser à obtenir une idée globale de l'état de contamination des installations. Les tableaux ci-après précisent les principaux points de contrôle, la fréquence minimale et donnent des éléments d'interprétation en fonction des points contrôlés. Dans tous les cas, les résultats obtenus dans le cadre du suivi de ces indicateurs doivent faire l'objet d'une interprétation et, si nécessaire, entraîner la mise en oeuvre d'actions correctives (cf. fiches n° I, II, IV et VII).
La périodicité et le choix des sites de prélèvements ne peuvent être définis une fois pour toutes. Ils dépendent en effet des résultats observés, de l'usage qui est fait des installations, de la manière dont les patients risquent d'être exposés et des facteurs de risque de ces patients, ainsi que des difficultés éventuellement rencontrées pour traiter les épisodes de contamination.
Il est recommandé de relever la température, de préférence en continu, avec une traçabilité de l'information par moyens informatiques. L'interprétation des graphes de températures permet de vérifier et de rectifier le fonctionnement des installations (débit des pompes de recirculation, équilibrage des boucles de distribution d'eau, etc.). Un maintien rigoureux des consignes de température dans l'installation selon les préconisations de la fiche I, validé par un suivi rigoureux de ce paramètre en conformité avec le tableau ci-dessous, ainsi que des résultats d'analyses de légionelles satisfaisants (cf. fiche n° IV) peuvent permettre de diminuer le nombre d'analyses de légionelles à réaliser.
La stratégie d'échantillonnage, en vue de l'analyse de légionelles, doit être adaptée à l'objectif poursuivi : diagnostic du réseau, mise en évidence de dysfonctionnements, connaissance des expositions, etc. Pour les prélèvements effectués au niveau des points d'usage, lors de campagnes de prélèvements réalisées en routine visant à évaluer les expositions, il est recommandé de :

• réaliser les prélèvements à un moment de la journée où les installations sont exploitées dans des conditions normales, par exemple en milieu de journée ;
• choisir des points d'usage couramment utilisés ;
• réaliser le prélèvement sur le premier litre d'eau obtenu (« premier jet »).

• le résultat d'analyse d'un prélèvement d'eau réalisé quelques jours après un choc chloré ou thermique est uniquement représentatif de l'efficacité ponctuelle de la procédure de désinfection. En général, le résultat est alors satisfaisant. Cependant, en aucun cas, ce résultat d'analyse ne doit être considéré comme le reflet d'une situation maîtrisée. La recolonisation d'un réseau intervient très rapidement (parfois 3 à 4 semaines environ après le traitement). Il ne faut donc pas considérer le résultat acquis comme un élément prouvant une maîtrise de la problématique liée aux légionelles ;
• l'heure de l'échantillonnage au point de puisage est aussi un facteur déterminant : le matin avant soutirage d'eau, les résultats obtenus correspondent à la stagnation de la nuit, alors qu'en milieu de matinée, ils correspondent à un tirage abondant. Les concentrations varient de même selon que le prélèvement est réalisé au premier jet ou après écoulement de l'eau.

Dans le tableau ci-après figurent différents types d'actions préconisées en fonction des concentrations en Legionella pneumophila mesurées aux points d'usage de chaque entité de production et de distribution des installations d'eau chaude (c'est-à-dire aux points d'usage les plus défavorisés et aux points d'usage représentatifs tels que présentés à la fiche n° 3). Ces préconisations sont établies pour la majeure partie de la population hospitalière. Pour les patients dits « à haut risque », des mesures de prévention particulières sont nécessaires ; elles figurent à la fiche n° 7.
Ces préconisations doivent être adaptées à chaque situation particulière. Elles doivent être mises en oeuvre non seulement sur les secteurs contaminés mais sur tous ceux qui sont susceptibles de l'être, dès lors qu'une analyse effectuée à l'un des points représentatifs est défavorable, c'est-à-dire égale ou dépasse 10³ UFC Legionella pneumophila/litre d'eau. Les actions doivent être appliquées jusqu'à retour à des niveaux de contamination inférieurs à 10³ UFC Legionella pneumophila/litre d'eau.

Actions préconisées en fonction des concentrations en Legionellapneumophila dans l'eau des installations de distribution aux points d'usage 

L'utilisation de systèmes de refroidissement est principalement liée aux besoins de climatisation. Certaines applications nécessitent un refroidissement permanent et fiable (salles informatiques, salles blanches...), d'autres répondent à des besoins plus ponctuels (bureaux, hôtellerie,...).
Des recommandations sur la conception des tours de refroidissement, les opérations de maintenance et d'entretien, la protection du personnel exposé ainsi que sur la surveillance de ces installations sont précisées dans le « Guide de bonnes pratiques de gestion des tours de refroidissement » édicté par les ministères de l'industrie, de l'aménagement du territoire et de l'environnement et le ministère de l'emploi et de la solidarité en septembre 2001 (document disponible sur le site Internet du ministère chargé de la santé : www.sante.gouv.fr).
En ce qui concerne la surveillance des teneurs en légionelles, d'une manière générale, sans préjudice des dispositions réglementaires en vigueur (4), il est nécessaire de réaliser au minimum une analyse annuelle de légionelles, selon les prescriptions de la fiche 6 relative aux modalités de prélèvement pour la recherche de légionelles. Pour des concentrations en légionelles inférieures à 10³ UFC Legionella sp. (5)/Litre, il convient de procéder aux mesures d'entretien et au suivi habituel des installations. Lorsque les concentrations sont égales ou supérieures à 10³ UFC Legionella sp./Litre il convient de respecter les niveaux d'intervention qui figurent dans le tableau ci-après.

Rappel : Des recommandations générales de prévention contre la prolifération de légionelles dans les systèmes de climatisation à batteries, les bains à remous ou les bains à jets figurent dans la circulaire DGS n° 97-311 du 24 avril 1997 et il convient de s'y informer.
En ce qui concerne les bains à remous, les bains à jet, il est nécessaire de réaliser au minimum une analyse annuelle de légionelle. L'eau utilisée doit avoir une concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection.
Par ailleurs, les installations décoratives de type fontaine, bassins décoratifs à jets situées à l'intérieur de locaux, recyclant l'eau et produisant des aérosols doivent faire l'objet de traitements et de contrôles adaptés, de manière à maintenir les concentrations en légionelles à des taux inférieurs au seuil de détection.
Les humidificateurs à ruissellement et à pulvérisation d'eau sous pression, utilisés dans les installations de traitement d'air, sont à proscrire. Afin d'éviter tout développement de micro-organismes, il est particulièrement recommandé d'utiliser des systèmes humidificateurs à vapeur.

Rappels : les légionelles prolifèrent sur les surfaces en contact avec l'eau et sont émises dans la veine liquide en fonction notamment des mouvements hydrauliques. Les caractéristiques de fonctionnement des équipements et les modalités de recueil de l'eau interviennent sur les dénombrements, et doivent donc être connues pour permettre d'interpréter les résultats.
Le choix des points de prélèvement et les modalités de prélèvement relèvent de la stratégie d'échantillonnage.
La recherche de légionelles est habituellement réalisée à partir d'échantillons d'eau (volume 1 litre) en respectant la norme NF T 90 - 431. L'analyse d'échantillons d'éléments solides présente un intérêt écologique, mais les prélèvements s'avèrent parfois délicats et sont peu pratiqués en France (norme ISO 11731). Quant aux échantillons d'air, les difficultés liées aux conditions de prélèvement en réservent l'analyse à des situations biens ciblées, où un émetteur d'aérosols est identifié. Seules les analyses de légionelles dans l'eau sont traitées dans cette fiche.

Flaconnage : récipients stériles d'un volume de 1 litre, si possible en plastique pour éviter la casse du verre.
Les flacons destinés à être introduits dans l'eau sont conditionnés en emballage stérile.
Les échantillons provenant de réseaux d'eau traités par un oxydant sont recueillis dans des flacons contenant du thiosulfate de sodium en quantité suffisante pour neutraliser l'oxydant.
Dans le cas des fluides techniques de tours aéroréfrigérantes traitées avec d'autres classes de produits, la composition des mélanges neutralisants n'est pas définie (7). Canne, entonnoir et raclette flambables, dispositif stérile pour aspiration d'eau.
Chalumeau.
Thermomètre.
Trousse de dosage du chlore.
Enceinte réfrigérée.
Gants stériles.
Une trousse d'analyse pour le dosage de la concentration en désinfectants si le réseau est traité.

Vannes de sortie d'eau du générateur, du retour de boucle, de pied de colonne... : flamber et faire préalablement couler l'eau 2 à 3 minutes de façon à réduire la contamination périphérique.
Partie basse de ballon : faire couler l'eau abondamment pour chasser les dépôts de la canalisation d'évacuation (faire en sorte de ne pas prélever l'eau froide d'alimentation).

Contrôle de l'exposition : le prélèvement d'eau est réalisé sur le premier jet d'eau de façon à recueillir la contamination périphérique, supposée être la plus importante. Mousseur et pomme de douche ne sont pas démontés.
Relever le temps nécessaire à l'obtention de la température de consigne. Indiquer les conditions d'usage du poste avant le recueil (8).
Contrôle des conditions de maîtrise du réseau : le prélèvement d'eau est effectué après écoulement de 2 à 3 minutes de façon à recueillir l'eau de l'amont.
Pour éviter toute détérioration de la robinetterie, le flambage n'est pas préconisé.

Points techniques, aval compteur : recueillir l'eau après flambage et écoulement.
Points d'usage périphériques : prélever l'eau après écoulement, au niveau d'un robinet simple bec, si possible. En effet, un prélèvement effectué sur un mélangeur ou mitigeur risque d'entraîner la flore périphérique liée à l'eau chaude.

Ils sont réalisés sur des équipements en fonctionnement, c'est-à-dire en eau circulante, et ce à distance des opérations de traitement « choc » (au moins 48 heures après le traitement de choc ou juste avant).
Caissons de réception des fluides de ruissellement : après arrêt du ventilateur et ouverture de la trappe d'accès par l'agent d'exploitation, introduire le flacon dans l'eau en s'écartant du point d'arrivée de l'eau d'appoint (prendre la précaution de revêtir un gant ou utiliser une canne à prélèvement préalablement décontaminée par flambage). A défaut, l'échantillon peut être recueilli au niveau de la vanne de purge, après avoir procédé à un écoulement abondant.
Circuit d'eau :

A proximité immédiate de la tour, l'agent préleveur doit porter un masque de type P3, destiné à le protéger des aérosols biologiques.

Ils sont réalisés au niveau du caisson, de la partie supérieure de la tour de refroidissement ou de toute autre localisation pour identifier des niches contaminantes. Le support est gratté à l'aide d'une raclette préalablement décontaminée par flambage, et le dépôt est introduit dans un récipient stérile.

Batterie froide : si le fond du bac est recouvert d'eau, aspirer celle-ci à l'aide d'une seringue stérile.
Laveur d'air : l'eau du bac est introduite dans le flacon fixé à une canne de prélèvement préalablement décontaminée par flambage.
Générateur d'aérosols : l'eau est prélevée dans le réservoir selon un mode de soutirage approprié à chaque système. Le dispositif de traitement d'eau situé en amont peut faire l'objet également d'un prélèvement.

Sortie immédiate du bassin, au niveau d'une vanne sur la canalisation de recirculation de l'eau : après flambage et écoulement.
Dans le bassin : l'eau est recueillie dans un flacon fixé à une canne préalablement décontaminée par flambage.

Seront notamment mentionnés :

Les prélèvements sont programmés en accord avec le laboratoire qui effectue les analyses.
Les échantillons sont remis le jour même au laboratoire pour analyses. Si leur réception est prévue pour le lendemain, ils sont placés dans un emballage réfrigéré. Ne pas congeler les échantillons.

Dans le cadre de l'autosurveillance des installations demandée par les circulaires de 1997 et 1998, il est vivement recommandé de s'adresser aux trois catégories de laboratoires qualifiés ci-après :

• laboratoires agréés par le ministre chargé de la santé pour les eaux minérales ;
• laboratoires agréés par le ministre chargé de la santé pour le contrôle sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine qui réalisent les analyses de légionelles.
• laboratoires accrédités par le COFRAC pour le paramètre légionelles.

Les patients dits « patients à haut risque » sont les immunodéprimés sévères, et particulièrement les immunodéprimés après transplantation ou greffe d'organe et les immunodéprimés par corticothérapie prolongée (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent) ou récente et à haute dose (c'est-à-dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours).

Pour les patients à haut risque, l'eau soutirée au niveau des points d'usage à risque doit respecter en permanence une concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection. Les points d'usage à risque pour les patients à haut risque correspondent aux points d'usage susceptibles d'exposer ces patients à un aérosol ; il s'agit en particulier des douches.
Chaque établissement devra définir, en liaison avec le CLIN, des mesures spécifiques pour les patients à haut risque lorsqu'il n'est pas possible d'assurer en permanence une concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection dans l'eau du réseau alimentant les points d'usage à risque.

Il est recommandé de créer des secteurs équipés de « points d'usage sécurisés », c'est-à-dire des secteurs dans lesquels des moyens spécifiques sont déployés permettant de respecter, au niveau des points d'usage à risque, des niveaux de concentration en Legionella pneumophila inférieurs au seuil de détection dans l'eau soutirée : microfiltres terminaux constitués d'une membrane à 0,2 µm, dispositif de production autonome et instantanée d'eau chaude, traitement spécifique de l'eau, etc.
Le nombre d'installations et leur localisation seront définis en fonction de la taille, de l'organisation et du recrutement de l'établissement.
Concernant les filtres, il faudra veiller à respecter les conditions préconisées par le fabricant pour la mise en oeuvre des filtres, à savoir :

• certains filtres sont restérilisables et réutilisables un certain nombre de fois ; au-delà d'un certain nombre d'utilisations, fonction de l'équipement utilisé, des micro-organismes peuvent traverser le filtre, c'est pourquoi l'établissement doit s'assurer du maintien de la qualité des filtres dans le temps, notamment en liaison avec le fabricant ;
• certains filtres sont à usage unique et doivent être renouvelés (souvent au bout de quelques jours).

Les points d'eau d'usage à risque des chambres occupées par ces patients seront « sécurisés » au cas par cas, ou bien un accès à des points d'eau « sécurisés » sera mis en place. Concernant les filtres, les mêmes procédures de renouvellement et d'entretien que celles décrites au paragraphe II.1 ci-dessus devront être mises en place.
II.3. Dans l'impossibilité de réaliser les mesures citées précédemment (cf. II-1 et II-2) ou dans l'attente de leur mise en oeuvre, les mesures suivantes doivent être mises en oeuvre simultanément
Les patients à haut risque seront informés du danger de l'utilisation des points d'eau d'usage à risque (notamment des douches) non équipés de microfiltres.
Des alternatives aux douches seront proposées par le CLIN de l'établissement pour éviter que les patients soient en contact avec un aérosol : lavage au gant, bain... La décision d'autoriser telle ou telle alternative pour ces patients sera prise, après avis du CLIN, en fonction des caractéristiques du réseau et de la qualité de l'eau.
Un protocole de purge des points d'eau, comme douche et robinetterie, dans les chambres accueillant des patients à haut risque sera défini.

Dans la présente circulaire, le terme « légionellose » correspond à la pneumopathie aiguë grave, c'est-à-dire à la « maladie du légionnaire ».

Le diagnostic de légionellose par détection de l'antigène urinaire spécifique est conseillé en raison de la sensibilité, de la spécificité et de la facilité de réalisation de ce test. Cet examen a été inscrit récemment à la nomenclature des actes de biologie médicale (arrêté du 25 janvier 2000, J.O. du 26 janvier 2000). Il permet un diagnostic rapide et de ce fait, rend possible le signalement immédiat des cas aux autorités sanitaires.
Cependant, l'isolement du germe par culture à partir de prélèvements broncho-pulmonaires (expectoration, produit de lavage alvéolaire) est la seule méthode permettant l'identification de la souche. Cette identification est nécessaire pour comparer la souche du cas à des souches environnementales et à celles d'autres patients afin de rechercher une exposition commune. L'isolement des souches par culture doit donc, le plus souvent possible, être associé à la recherche de l'antigène urinaire. Les souches isolées doivent être envoyées systématiquement au centre national de référence des légionelles.
De plus, conformément à la circulaire 97/311 du 24 avril 1997, en cas de légionellose d'origine nosocomiale, une étude environnementale est indispensable, même si le cas est isolé, afin d'identifier la source potentielle d'infection. Il est également nécessaire de rechercher d'autres cas de légionellose confirmés ou possibles et de prendre les mesures de prévention.

II.1. Déclaration obligatoire : procédure de signalement et de notification (cf. article R. 11-2 et R. 11-3 du code la santé publique modifiés par le décret n° 2001-437 du 16 mai 2001)
La légionellose est une maladie qui doit être signalée sans délai au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS par le médecin qui constate le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire d'analyses de biologie médicale ou du service de biologie (article R. 11-3 du code la santé publique). Le médecin ou le responsable doit ensuite le notifier à l'aide d'une fiche à la DDASS (article R. 11-2 du code de la santé publique modifié par le décret n° 2001-437 du 16 mai 2001).
II.2. Signalement des infections nosocomiales (cf. articles R. 711-1-11 à 14 du code de la santé publique, décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique)
D'autre part, sans préjudice de la procédure ci-dessus, en cas de légionellose d'origine nosocomiale probable ou certaine, le professionnel de santé hospitalier qui constate le cas en informe le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière. (cf. circulaire DHOS/E2 - DGS-SD5C n° 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients en matière d'infection nosocomiale dans les établissements de santé).

Il est très souvent constaté en matière de lutte contre la légionellose, qu'une absence d'information, de coordination ou d'implication des acteurs concernés conduit à ralentir la bonne mise en oeuvre des mesures de gestion en routine ou lors des alertes. Une analyse des risques doit être menée en association entre les différents intervenants de l'établissement. Une grande attention doit être portée à la définition des procédures d'alerte en cas de survenue de difficultés et à la description des modalités d'intervention, des mesures de sauvegarde et des précautions à prendre.
Le rôle et la responsabilité de chacun des intervenants doivent être clairement définis. Une implication des acteurs suivants est nécessaire.

Le directeur général, les directeurs administratifs concernés (pour le management, la passation de marchés), le service technique de l'établissement (plans et travaux), le prestataire de service d'exploitation et de maintenance des installations, le personnel soignant et pas seulement médical (pour les aspects concernant les soins et notamment les interventions lors de la survenue de cas de légionellose), l'équipe opérationnelle d'hygiène, le CLIN, le professionnel chargé du signalement des infections nosocomiales. Notons que le CLIN peut également apporter une expertise sur les questions que les établissements se posent en matière de gestion des risques liés aux légionelles.

Les responsables des laboratoires d'analyses.

- le responsable de la distribution publique (maire, président du syndicat de distribution, responsable des services techniques, représentant de la société concessionnaire ou fermière) ;
- les techniciens ou les personnels qui gèrent et entretiennent les réseaux intérieurs de distribution d'eau ;
- le propriétaire ou les utilisateurs d'une ressource en eau privée (par ex. : puits ou captage), s'il est fait appel à cette solution particulière.
L'identification des missions de chaque intervenant est en effet un des points essentiels pour la mise en place d'une démarche qualité (cf. norme NF-EN-ISO 9001). Ces missions peuvent notamment être décrites dans les fiches de poste qui précisent les tâches à accomplir. Cette description doit tenir compte des dispositions juridiques générales, en particulier du code de la santé publique et de l'organisation propre à chaque structure :

• le personnel soignant a une responsabilité générale vis-à-vis de tous les éléments intervenant dans le processus de soins ;
• le responsable « qualité », s'il existe, est chargé de l'ensemble des procédés et des pratiques qui vont de l'eau aux soins donnés aux patients dans les établissements de santé ;
• l'équipe opérationnelle d'hygiène, le CLIN et la CME, dans les établissements de santé, doivent veiller à ce que les dispositions mises en oeuvre ne soient pas à l'origine de risques nosocomiaux ; ce sont des interlocuteurs de référence par rapport aux risques infectieux ;
• la responsabilité propre des autres intervenants dépend de leur statut dans leur organisme et des contrats passés entre les organismes.