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Ministère du travail et des affaires sociales - Direction générale de la santé

Conseil supérieur d'hygiène publique de France

MARS 1997

Cryptosporidium est un protozoaire parasitant les entérocytes de l'intestin grêle et produisant dans les selles de nombreux oocystes (taille 4-6 micromètres) directement infectants.

La contamination s'effectue par voie orale à partir des oocystes. De nombreuses espèces animales peuvent héberger Cryptosporidium et représenter un réservoir de parasites, notamment les bovins, ovins, caprins.

Chez l'homme, les manifestations cliniques de l'infection sont essentiellement digestives. Chez les sujets immunocompétents, l'infection se caractérise par un syndrome diarrhéique guérissant spontanément. En revanche, chez les patients immunodéprimés, et en particulier chez les malades atteints de sida dont le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm', Cryptosporidium se comporte comme un agent opportuniste. Il est responsable de diarrhées chroniques ou aiguës, pouvant être cholériformes, il peut entraîner une dénutrition majeure et être directement responsable du décès du patient. Les manifestations extradigestives sont exceptionnelles. Il n'existe pas aujourd'hui de traitement régulièrement efficace.

C'est un protozoaire cosmopolite présent dans le tube digestif sous forme végétative, mobile, ou sous forme kystique. Le kyste, d'une taille de 10 à 15 micromètres, représente la forme de dissémination du parasite.

La contamination se fait par voie orale avec une dose infectante très faible. Cette parasitose est considérée comme strictement humaine bien qu'il ait été rapporté, de façon très occasionnelle, un portage chez quelques animaux domestiques.

Giardia intestinales peut être responsable de diarrhées aiguës ou chroniques chez les patients non immunodéprimés (en particulier les enfants), mais sa pathogénicité n'est pas exacerbée au cours du sida. Le portage sain chez l'homme semble fréquent mais sa prévalence est mal connue, pouvant semble-t-il atteindre 15 % dans la population générale. il existe un traitement efficace dans la grande majorité des cas.

Ces parasites sont très répandus dans le règne animal, mais seuls quelques genres et espèces sont pathogènes pour l'homme. La pathogénicité de ces parasites s'exprime principalement chez les patients profondément immunodéprimés, et principalement au cours du sida, chez des patients dont le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 100 ou 50/mm 3 .

Le mode de contamination n'est pas clairement défini ; il est probable queue s'effectue par voie orale, par ingestion de spores. Enterocytozoon bieneusi est la principale espèce pathogène au cours du sida, retrouvée chez un tiers des malades ayant une diarrhée chronique. Il semble exister un portage asymptomatique mais dont l'importance est très mal connue. Aucun réservoir animal n'a été identifié pour E. bieneusi.

Les manifestations cliniques sont essentiellement digestives: diarrhée, douleurs abdominales, malabsorption et aucun traitement efficace n'est actuellement disponible.

Le parasitisme des cellules de la muqueuse digestive aboutit à l'émission de spores de très petite taille (1,5 à 3 micromètres) dans les selles. Une autre espèce, Encephalitozoon intestinales peut être responsable de localisations extra-digestives notamment urinaire et respiratoire.

Les amibes sont des parasites intestinaux fréquemment retrouvés chez l'homme, mais seule l'espèce Entamoeba histolytica est réellement pathogène. Elle est extrêmement répandue, notamment dans les régions chaudes et humides.

La contamination S'effectue par voie orale, Par ingestion de kystes de l0 à 13 micromètres de diamètre, directement infectieux après leur émission, très résistants et pouvant se trouver dans l'eau ou dans les aliments pollués par des selles humaines.

Vamibiase intestinale est très souvent latente. Les manifestations cliniques sont essentiellement digestives : diarrhées, dysenterie dans les formes sévères : des complications viscérales extra-lyntestinales peuvent survenir (abcès hépatique principalement). Chez les patients immunodéprimés, il ne semble pas y avoir d'exacerbation des manifestations cliniques de l'amibiase.

Ainsi, plusieurs sources de contamination par ces parasites ont été décrites :

• directes par le contact interhumain ou avec des animaux infectés car les parasites émis par les sujets atteints sont directement contaminants
• indirectes par la consommation d'eau ou d'aliments souillés en raison de la résistance des formes infectantes dans l'environnement ; la pratique des bains dans des eaux polluées pourrait également être un mode de contamination.

L'épidémiologie de ces parasitoses n'est pas encore totalement connue, même si, pour certaines d'entre elles comme l'amibiase, la giardiase et la cryptosporidiose, la dissémination fécale à partir de sujets contaminés et le manque d'hygiène jouent un rôle prédominant.

En conséquence, il n'est pas possible de quantifier précisément le risque, ni de définir la part réelle de l'eau, hormis dans certaines situations épidémiques. Néanmoins, l'eau est potentiellement capable de véhiculer ces parasites.

Pour ces deux parasites, plusieurs techniques de détection sont appliquées, mais aucune d'entre elles n'est suffisamment fiable pour s'assurer de l'absence de cryptosporidies et de Giardia dans les eaux d'alimentation.

Le protocole analytique comprend plusieurs étapes :

• la concentration des oocystes ou des kystes à partir de grands volumes d'eau (de l'ordre d'1 m³),
• le traitement des concentrats de façon à identifier les oocystes ou kystes par immunofluorescence et à les dénombrer. Il s'agit d'une technique lourde dont l'interprétation des résultats est encore délicate.

Le rendement de la méthode est inférieur à 30'@o' , et la répétabilité et la reproductibilité ne sont pas satisfaisantes. La viabilité et la virulence des oocystes et des kystes ne peuvent pas être déterminées dans ce type de protocole.

Le coût de l'analyse est élevé (plusieurs milliers de francs), car il s'agit d'une méthode longue nécessitant l'emploi de réactifs onéreux.

Aucune méthode analytique pouvant être appliquée à la recherche de microsporidies dans l'eau n'est actuellement validée.

Les techniques utilisées pour le diagnostic ne sont pas applicables sur des concentrats d'eau, par manque de sensibilité et de spécificité.

L'identification des kystes d'Entamoeba histolytica reste difficile ; elle repose sur l'examen microscopique direct, méthode peu applicable sur des concentrais d'eau qui contiennent de nombreux débris pouvant être confondus avec les kystes. La recherche par immunofluorescence n'est pas couramment appliquée dans ce domaine.

Il n'existe pas de paramètre de qualité d'eau facile à mesurer permettant de témoigner à 100 % de la présence ou de l'absence de ces parasites. Toutefois, on peut faire appel à d'autres paramètres tels que les germes témoins de contamination fécale, les spores de bactéries anaérobies sulfito-réductrices ou la turbidité pour essayer d'approcher le risque ou l'efficacité des mesures de lutte. Ce sont des indicateurs dont la signification dépend de la situation particulière examinée.

Les principales causes de contamination des eaux naturelles par les parasites sont les eaux usées urbaines et les effluents agricoles (notamment les lisiers de bovins). Une contamination des ressources en eau est donc possible en milieu rural et en milieu urbain.

Cette contamination concerne les eaux de surface ; elle peut également toucher les eaux souterraines " mal protégées ". Un inventaire des causes de contamination des ressources en eau utilisées est donc utile et pertinent.

Toutes mesures doivent être prises, en amont, pour réduire les sources de contamination des ressources en eau.

Trois types de situations peuvent être envisagées vis-à-vis du danger parasitaire :

• celles dans lesquelles existe en permanence ou de façon occasionnelle (notamment lors de périodes de crues) une contamination fécale de l'eau, attestée par la présence de coliformes fécaux : le danger parasitaire est important,
• celles dans lesquelles l'eau provient d'une ressource non exposée à des rejets fécaux et où le suivi analytique de la qualité au travers des indicateurs de contamination fécale sur une longue période de temps montre l'absence de ceux-ci en permanence : le danger parasitaire est très faible,
• dans les autres situations : on ne peut pas conclure sur le niveau de danger.

A titre d'illustration, les eaux provenant de nappes captives contenues entre deux formations imperméables sont en général bien protégées. En revanche, les eaux issues d'aquifères fissurés (c'est le cas des eaux karstiques) sont très sensibles aux pollutions.

Ces parasites sont très peu sensibles à l'oxydation chimique contrairement aux bactéries témoins de contamination fécale dont la détection est effectuée systématiquement dans le cadre du contrôle sanitaire des eaux d'alimentation.

Il convient donc généralement d'éliminer les parasites avant introduction de l'eau dans le réseau par rétention physique, notamment par filtration précédée ou non d'une clarification. De plus, un traitement d'ozonation peut, dans certaines conditions, permettre un abattement important de cryptosporidies.

Une disposition réglementaire rend obligatoire le traitement par filtration des eaux brutes superficielles. Pour les eaux souterraines, par contre, il n'existe pas d'obligation réglementaire nationale de traitement. La vulnérabilité de ces dernières varie en fonction du réservoir hydrogéologique dont elles sont issues.

Les traitements doivent être adaptés à chaque situation mais, globalement, la priorité d'action est de mettre en oeuvre des moyens propres à assurer, à tout moment, la qualité des eaux souterraines vulnérables (une obligation réglementaire de filtration des eaux souterraines vulnérables semble nécessaire) et un renforcement des règles techniques portant sur l'efficacité des chaînes de traitement des eaux superficielles (notamment en complétant le suivi des spores de bactéries anaérobies sulfito-réductrices par la mesure en continu de paramètres tels que la turbidité).

Ces parasites ne sont pas capables de proliférer dans l'eau, à la différence de germes potentiellement pathogènes introduits dans les réseaux (légionelles, Pseudomonas aeruginosa, mycobactéries atypiques, etc.).

Si l'eau introduite dans le réseau est de bonne qualité, le risque lié au transport de l'eau dans les canalisations est très faible sauf en cas de situation accidentelle ou de mauvaise gestion du réseau (casse, contamination tellurique, intervention de plomberie dans les immeubles, etc.).

Problème particulier : l'usage de l'eau dans les établissements hospitaliers

D'une manière générale, il appartient au C.L.I.N (Comité de lutte contre les infections nosocomiales) de chaque établissement (ou au responsable de l'hygiène pour les établissements privés) de veiller à ce que des mesures de surveillance et de prévention adaptées soient prises. En effet l'eau du réseau peut véhiculer des microorganismes susceptibles d'être dangereux pour des patients particulièrement fragilisés ou se révéler pathogènes lors d'usages spécifiques de l'eau.

Le plus souvent l'eau qui alimente l'établissement hospitalier provient de la distribution publique. Lorsque l'établissement hospitalier utilise sa propre ressource en eau, toutes dispositions doivent être prises pour assurer sa protection, et une attention particulière doit être portée à la vérification de la qualité de l'eau.

Le directeur de l'établissement hospitalier est responsable du maintien de la qualité de l'eau depuis le branchement public jusqu'aux différents points de puisage dans l'établissement hospitalier. Un entretien régulier du réseau et une bonne connaissance de sa conception sont utiles pour prévenir toute contamination éventuelle.

La mise en place de filtres à eau, notamment pour l'alimentation en eau de services spécialisés, ne constitue une bonne solution que si on peut s'assurer de leur efficacité réelle et de leur bon entretien, sinon on risque de créer une fausse sécurité sanitaire pour les patients.

Lorsqu'une habitation est desservie en eau par son propre captage privé, il est difficile de connaître le risque parasitaire sans investigations particulières. En l'absence de telles investigations, il faut recommander aux personnes immunodéprimées de ne pas consommer ces eaux.

Compte tenu des manifestations pathologiques observées et de la fréquence d'apparition des infections liées aux parasites considérés, la hiérarchisation des risques pour les personnes immunodéprimées apparaît être la suivante : le risque majeur est celui lié à la présence de cryptosporidies, viennent ensuite les risques liés aux microsporidies, aux Giardia et, enfin, aux amibes.

Bien que le risque de contamination après consommation de l'eau d'adduction ne soit pas évalué, il semble souhaitable de recommander aux personnes présentant une immunodépression marquée et/ou durable l'utilisation, pour la boisson et la préparation des aliments non cuits, d'une eau qui présente en permanence une " bonne " qualité microbiologique. Plusieurs solutions générales sont envisageables :

• elles sont issues de ressources souterraines bien protégées,
• une enquête récente du ministère chargé de la santé portant sur un grand nombre de paramètres chimiques a permis de constater que les ressources utilisées par les usines d'embouteillage d'eau étaient indemnes de pollutions,
• ces eaux ne subissent pas de traitement, et l'absence de germes témoins de contamination fécale sur une longue période est confirmée

Ces éléments permettent de présumer qu'il n'y a pas de parasites dans l'eau embouteillée. Il faut toutefois signaler le risque éventuel bien que très improbable d'une contamination lors de la phase d'embouteillage. Enfin, il faut rappeler qu'une bouteille entamée doit être rapidement consommée.

Ces protozoaires sont détruits par la chaleur (le temps d'ébullition nécessaire dépend de la contamination réelle de l'eau et de la résistance du protozoaire: a priori, 5 minutes au moins de vraie ébullition sont recommandées). Utilisation d'eau bouillie refroidie est contraignante et nécessite des précautions pour sa conservation (durée limitée) et lors de sa manipulation pour éviter toute recontamination.

Il existe des appareils de traitement d'eau à domicile constitués de membranes microporeuses qui permettent de retenir les parasites, mais l'efficacité de ces appareils n'a pas été évaluée et des risques de recontaminations microbiologiques sur les supports de traitement sont à craindre.

L'eau de distributions publiques alimentées par des ressources très protégées ou comportant des traitements multibarrières et bénéficiant d'une exploitation assurant le maintien de cette qualité, présente des garanties suffisantes pour la population générale. Toutefois, des interventions lors de travaux sur les réseaux publics et privés sont fréquentes, il semble difficile d'apporter aux personnes immunodéprimées la garantie de l'absence totale et permanente de parasites.

En conséquence, dans l'état actuel des connaissances, à titre de précaution, la recommandation la plus efficace qui puisse être donnée aux malades immunodéprimés est d'utiliser de préférence, pour la boisson et pour la consommation d'eau dans des préparations alimentaires non cuites, des eaux embouteillées (eaux de source ou eaux minérales naturelles ) ou de l'eau bouillie (sous réserve du respect de règles de préparation et de conservation). L'eau de distribution publique convient pour tous les autres usages. A priori, les eaux provenant de puits ou de sources individuelles ne doivent pas être consommées.

Ces recommandations apportent une sécurité vis-à-vis des eaux consommées, mais, il faut rappeler que les sources de contamination par ces protozoaires sont nombreuses, qu'elles peuvent être directes par le contact interhumain ou avec des animaux infectés, ou indirectes par la consommation d'aliments souillés ou la pratique des bains dans des eaux polluées. Les recommandations formulées pour l'eau de consommation ne permettent en aucun cas de protéger les personnes immunodéprimées vis-à-vis de ces autres sources de contamination, aussi des règles courantes d'hygiène (lavage fréquent des mains, etc.) doivent être suivies afin de limiter ces risques.

Les recommandations formulées ci-dessus peuvent contribuer à limiter le risque de contamination parasitaire, notamment lorsqu'il est en relation avec l'eau consommée.

Pour s'assurer que l'ensemble des eaux de distribution offre toutes les garanties de sécurité microbiologique vis-à-vis de ces parasites, il convient :

• d'améliorer et de standardiser les techniques de détection des parasites dans l'eau,
• de mener des enquêtes d'environnement pour mieux connaître les niveaux de contamination des différents types d'eau utilisés pour la consommation, malgré l'importance des difficultés pratiques de réalisation,
• d'affiner les critères d'appréciation de l'efficacité des installations de traitement d'eau d'alimentation

Par ailleurs, pour mieux orienter les recommandations de comportement, il convient de préciser la prévalence du portage sain dans différentes zones géographiques en prenant en compte des populations rurales et urbaines dont l'alimentation en eau est différente.

Plusieurs études et enquêtes sont prévues au cours de l'année 1997 pour préciser ces différents points.